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疑似19岁女孩儿隆鼻死亡原因分析

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(文:白衣山猫 微博

按贵州医科大学附属医院病历上的描写,该女生可能死于遗传基础上的麻醉中的恶性高热。一种非常罕见的麻醉意外,直接死因为高血钾致心脏停止跳动。(也可能死于麻醉药过敏,急救不当,那么病历上的描写则是假的。)

麻醉中恶性高热具有显性基因家族遗传的特性,该并发症占小儿麻醉发生率的一万五千分之一,成人麻醉则有五万分之一的机会。

有三分之二的恶性高热发生于第二次接受的全身麻醉过程中。

病人从二个月大的幼儿至七十几岁的老人都有。

麻醉药物中与恶性高热最有密切关系的包括酰胺类的局部麻醉药(对于酰胺类局麻药会引起恶性高热,有支持的文献,也有不支持,认为不会引起恶性高热的文献。)、去极化的肌肉松弛剂与吸入性麻醉药等。而这些药物几乎所有的手术麻醉都可能使用到,除非有事前了解到禁用的必要性,否则很难避免恶性高热出现。

经过多年的研究,医学界终于搞明白,引起恶性高热的疾病,就是Muscular dystrophy ,也就是肌营养不良症。(港澳台地区也叫肌肉失养症。)

这种病,可以分很多种类型,这里不再详细说明。(下次再写这个内容吧。)这种病有遗传性,该类患者通常带有骨骼肌Ryanodine受体的突变。全身麻醉患者在吸入麻醉剂后,或者在使用了肌松剂后,肌肉细胞的细胞膜对于钙离子的通透性增加,钙离子会源源不断地流入肌肉细胞内,导致肌肉一直处于强烈的收缩状态。全身的肌肉细胞一直收缩,会消耗大量养分,制造出大量的热量,使得体温急剧升高。机体耗氧增加,血液中二氧化碳浓度急剧升高,加上体温升高,心跳会急剧加快。肌肉细胞持续收缩,会导致肌肉细胞坏死,横纹肌溶解,释放出大量的钾离子,磷离子、肌酸、肌酸激酶等物质,短时间内会导致急性肾功能衰竭,而血液钾离子升高,很容易导致心跳骤停而致人死亡。

大部分患者在麻醉诱导后一个小时内产生恶性高热。

表现为二氧化碳升高、心率过快、肌肉强直、横纹肌溶解、高体温,常达42 ℃、心律不齐等症状。

体温升高到42 ℃通常是恶性高热晚期的表现。

诊断上,排除其他造成高二氧化碳的成因,即应想到恶性高热。若临床表现类似,且无其他可能的诊断,需尽快给予处置。

治疗上有以下措施:

1、保持患者生命体征的稳定最为重要。监控动脉血氧、体温、肌酸激酶、尿量、电解质(尤其是血钾)、凝血状态等,有情况对症及时处理。

2、停止吸入性的麻醉药 ,若手术为抢救,仍需持续,选择静脉麻醉药。

3、使用100%的纯氧吸入,并让患者过度换气(hyperventilate)。

4、给予唯一特效药丹曲林(Dantrolene)治疗。

治疗恶性高热唯一的特效药就是丹曲林,港澳台地区也叫单挫林,英文名字叫Dantrolene。少量大型医院的麻醉科,会备有丹曲林,以防出现麻醉后的恶性高热。不过,这个药太贵了, 丹曲林一瓶200mg大概2万人民币 ,却很少会用上,因此,一般医院不会有药,即使有药,该药备的不会多。

丹曲林具有阻挡钙离子进入肌肉细胞,让肌肉松弛的作用。而且,丹曲林对心脏肌肉和平滑肌不起作用。因此,一旦出现麻醉后的恶性高热,就要停掉触发恶性高热的药物,同时,使用特效药丹曲林。

不过,就算目前已经有了丹曲林,一旦肌营养不良症患者全麻后出现恶性高热,患者死亡率仍然高达10%。

没有丹曲林,出现恶性高热的患者,基本上救不回来。

这就是外科医生治病,麻醉医师管命的极好说明,可惜我国麻醉医师,冒着这样大的风险做麻醉,收入却很低,因此,我国的麻醉医师仅剩九万,短缺二十万啊!

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