（文：联合丽格第一医疗美容医院业务院长邢新教授 微博）
眼的衰老体征
Aesthetic standards and signs of the eyes
眼衰老
眼睑及眶周的衰老体征及其解剖学基础
随着年龄的增长，人体会出现各种各样的衰老体征，眼睑与眶周也不例外。在我们关注的这一区域，常见的衰老体征有：皮肤皱纹的出现与加深、眉下垂、上睑松弛、外眦角下移、下脸松弛、睑袋形成、泪槽与睑颊沟出现并逐渐加深、睑一颊轮廓线由单凸型变为双凸型及颧沟、颧袋形成等（图X2-2-1）。当然，并非所有下睑衰老的个体都同时存在上述体征，即使同时存在，各种体征的严重程度也不尽相同。这些衰老体征的出现也都有相应的解剖基础，但它们的发生机制目前尚未完全统一认识，提出的解释也多种多样，有的甚至相互矛盾。在此，笔者将结合自己的临床经验、解剖学研究及文献学习所得，对眼睑及眶周的衰老体征及解剖学基础加以描述。
一、皮肤皱纹（Skin wrinkles）
皮肤老化一般从30岁左右开始，是衰老最初征象，表现为重力性皱纹或动力性皱纹显现、皮肤颜色和质地改变，并出现一些光化性皮损。眼睑及眶周皱纹形成的主要原因包括：①皮肤变薄，真皮乳头层的弹力纤维网减少，真皮胶原纤维减少甚至断裂，可在皮肤表面形成不同程度的皱纹；②表情肌与皮肤附着紧密，表情肌的收缩与松弛变可产生皱纹。
动力性皱纹是表情肌收缩的结果，在眼睑及口周主要表现为由额肌运动产生的额部皱纹、由皱眉肌收缩产生的眉间纵纹、由降眉间肌收产生的鼻根横纹及由眼轮匝肌运动产生的眼睑皱纹和外眦部鱼尾纹等。
重力性皱纹是由皮肤、肌肉的松弛，在重力作用下出现的局部下垂和折叠。常见的如上睑皮肤松垂（多见于上睑外1/3处），下睑皮肤袋状松垂常使皮肤表面形成垂直或斜行的皱纹，面颊部脂肪垫容量减少和皮肤松弛亦可出现斜行的皮肤皱纹。
二、眉下垂（Brow ptosis）
眉毛位于眶上缘对应于眉弓的位置，年轻人的眉多呈弧面向下的弓形，男性眉毛通常较为低平，而女性眉毛较细、较淡，眉的弧线较高。衰老所致的眉下垂在眉的中外2/3较为明显，眉下缘与上睑缘的距离缩短，使上睑显得皮肤软组织冗余或加重上睑松弛，尤其在上睑的外侧更为明显。有解剖学研究认为这与额肌很少分布到眉的外侧有关。眉下垂主要与重力作用引起的额部组织松弛下垂有关。此外，眉脂肪垫的萎缩也可加重眉下垂。
在行上睑松弛矫正手术前，应首先明确患者有无眉下垂的情况。如果有明显的眉下垂或是患者自觉眉位置过低，希望做眉提升术，则应先行眉下垂矫正再行上睑松弛的矫正。眉下垂的矫正常能明显改善上睑松弛衰老的外观。
三、眼睑水肿和眼睑松弛（Eyelid edema and eyelid relaxation）
眼睑水肿可以仅仅是局部的表现，也可以是全身性的表现之一，通常在早晨或进食盐分高的食物后会比较明显。眼睑水肿可被眶缘所限制，常呈淡紫色。眼睑水肿并不像眶脂肪一样出现分隔的情况。眼睑水肿本身是衰老的一种表现，而眼睑长时间的慢性水肿也会加速眼睑老化的进程。
随着衰老的进程，包括韧带、筋膜、肌肉在内的支持结构出现松弛，常表现为眼睑松弛、外侧巩膜三角增大、外眦角下移等。下睑松弛一般表现得比上睑松弛更明显。年轻人的眼睑富有弹性，可以紧密地贴附于眼球的表面，当牵拉眼睑并释放后，眼睑可以很快地贴附回眼球的表面，而老年人松弛的眼睑在行这一检查时，往往复位较慢或者不能自行复位，甚至在静态时已表现为外侧巩膜三角增大、下睑退缩或外翻（眼睑松弛的检查方法详见下篇第三章“眼睑手术的术前评估”）。为下睑明显松弛的患者行下睑成形术时，术中如不对眼睑松弛的情况加以有效的矫正，术后常易出现下睑外翻或退缩。突眼者更容易随年龄的增长出现下睑的松弛。外侧支持带的松弛是水平睑裂缩短和外眦角下移最主要的解剖学因素，眼睛呈现“悲伤”的外观。因此，外侧支持带结构的加强与重新定位是矫正外眦角下移的关键步骤。在判断是否真正存在外眦角下移时，要注意区分单纯由上睑外侧皮肤松弛并下移出现的假性外眦角下移。
四、睑袋（Eyelid bags； Palpebral bags； Eyelid pouches）
睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形（Baggy eyelids deformity），是中面部衰老的主要特征之一。睑袋在上、下眼睑均可发生，以下睑更为常见，而通常所说的睑袋是指下睑袋。
早期人们认为，睑袋的形成是眶脂肪过多和下睑皮肤松弛所致。近年来的研究提示，睑袋的发生是眶脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系遭到破坏的结果。
下睑支持结构主要包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔、睑板、内外眦腱等。眼眶为容纳眼睛及其附属器的锥形空腔，前口大、后端尖，四壁为骨性结构，眶口为软组织所覆盖。由于重力作用，眶脂肪有向前疝出的倾向。对于眶脂肪量过多或下睑支持结构随衰老变得松弛、薄弱时，支持结构不足以阻抑眶脂肪疝出，则睑袋形成。下睑支持结构的改变包括皮肤松弛、眼轮匝肌松弛、眶隔松弛等。眼睛支持结构随衰老而发生的张力下降可致眼睛下沉，亦促进了眶前前疝出。有研究表明，随着年龄的增长，眶壁骨性结构会出现骨质吸收、眶缘外移等改变，在眶外下缘的周围最为明显，这一改变会进一步加重眼睛支持结构的松弛，也是导致外眦角下移的一个重要原因。上睑袋的出现与眉下垂、上睑皮肤肌肉松弛、眶脂肪下移和（或）容积改变等密切相关。
关于眶脂肪容量随年龄改变的问题，目前还存在争议。早期学者们普遍认为，睑袋形成时眶脂肪容量是增多的，因此“切皮去脂”成为传统下睑成形术的主要步骤。自20世纪80年代开始，一些学者提出，眶脂肪并没有随着年龄的增长而增多，甚至是减少的，由此也产生了一些保留眶脂肪的下睑成形新术式。近年来，一些影像解剖学研究结果表明，下睑脂肪的含量因人而异，随着的增长眶脂肪容量增多，可出现下睑脂肪疝出，通常30岁以后开始有下睑脂肪疝出的倾向，至70岁左右才开始放缓。Lee等认为，60岁之前眶内总脂肪量和突出于下眶缘之前的脂肪量都随着年龄的增长而增加，40岁后增加最明显，60岁后开始减少。然而，以上结果都是通过对不同年龄段人群测量得出的，不是对同一群体进行长期观察和测量的结果，因此还存在一定的局限性。但同时也说明，睑袋手术中眶脂肪的处理是因人而异，需要根据求美者的具体情况，合理选择术式。
在求美的人群中，还有一部分人会随着年龄的增长表现出上睑或下睑凹陷体征，这与眶脂肪容量的减少有关。对于这部分求美者，自体脂肪充填等增容性的年轻化手术应该是更加适合的。
五、泪槽与睑颊沟（Tear trough and palpebromalar groove）
对于少数年轻人和多数老年人，可在下睑观察到从内眦到外眦、沿着眶下缘走行的弧形凹陷，内侧被称为泪槽（Tear trough），外侧被称为睑颊沟（Palpebromalar groove）。年轻人的泪槽多由先天性因素造成。多数情况下，泪槽与睑颊沟都会随着的增长呈加深的趋势。这也是中面部衰老非常突出的一种表现，近十余年来受到越来越多学者的关注。
目前，对于泪槽畸形及睑颊沟畸形的形成机制尚存在很多争议，也因此导致了治疗方法的多样性，甚至出现治疗方法相互矛盾的情况。现有文献中对泪槽畸形形成因的解释主要包括：①眶隔在弓状缘的附着及眶内脂肪的疝出。②提上唇鼻翼肌与眼轮匝肌的间隙形成的凹陷及凹陷处面部脂肪的萎缩。③眼轮匝肌下脂肪的萎缩。④皮肤与皮下脂肪的萎缩。最近的一项研究认为沿眶下缘附着的泪槽韧带是泪槽形成的主要原因（在前文已有描述）。
笔者完成的一项针对老年人与年轻人下睑的对比断层解剖学研究发现：①老年标本皮肤、眼轮匝肌较年轻标本萎缩、松弛，在眼睑较薄皮肤与颧颊部较厚皮肤的交界处形成泪槽与睑颊沟畸形。②年轻人颧脂肪垫上缘高于眼轮匝肌睑部与眶部的结合部，老年人颧脂肪垫上缘处于眼轮匝肌睑部与眶部的结合，此处与泪槽及睑颊沟的位置相对应。③眼轮匝肌限制韧带起于眶下缘并止于眼轮匝肌睑部与眶部的结合部及眶部眼轮匝肌，老年人较年轻人松弛。④眼轮匝肌下脂肪在两组间无显著差异。因此我们认为：泪槽和睑颊沟的显现是衰老所致各层组织松弛、萎缩和下移等因素共同作用的结果，尤其是颧部脂肪的萎缩与下移、眶隔及眼轮匝肌限制韧带对眶脂及眼轮匝肌向前下方移动的约束，是导致泪槽及睑颊沟形成的关键因素。因此，弓状缘释放和眼轮匝肌限制韧带松解是眶隔重置法下睑成形手术的关键步骤（详见下篇第七章“下睑成形术”）。
六、睑-颊轮廓由单凸型变为又凸型（Changes of eyelid-cheek contour line from single convex pattern to double convex pattern）
睑-颊轮廓线（Eyelid-cheek contour line）是头面部侧面或斜面观时从下睑缘至面颊部所表现的轮廓线。年轮人的睑-颊轮廓线呈单凸型，而中老年人多呈双凸型（图X2-2-2）。从正面来看，年轻人的眶区显得窄而浅，而老年人的眶区侧多显得宽而深，骨骼轮廓依稀可见。出现这一体征的主要原因是：①随着下睑皮肤肌肉的松弛和眶脂肪的膨出，下睑袋形成，下睑缘至眶下缘的距离延长并形成弧形的前凸。②颧脂肪垫上缘的萎缩和下移进一步凸显了泪槽与睑颊沟处的凹陷。③中面部的松弛与下垂也加重了颊部的前凸表现。下睑成形及中面部提升术可改善眶区宽而深的衰老外观，恢复年轻的单凸型睑-颊轮廓线，从而实现下睑及中面部的年轻化。
七、颧沟与颧袋（Zygomatic hollow and malar mound）
颧部的松弛与下垂主要经历三个阶段：①颧部水肿（Malar edema）。自眶下缘以下，颧部的软组织出现不同程度的水肿，通常在早晨或进食盐分高的食物之后会比较明显，皮肤看上去常呈浅青色。②颧袋（Malar mound）形成。慢性的颧部软组织水肿形成永久性的多余组织在眶下缘与颊中部之间堆积，常呈三角形。随着颧脂肪垫的萎缩与下移，在颊中部出现一斜向外下方的沟槽，称为颧沟（Zygomatic hollow），颧沟的位置与颧皮韧带（Zygomatico-cutaneous ligament）的位置相对应。③颧纹（Malar festoon）形成。随着衰老的进一步加重，皮肤及颧部脂肪组织萎缩伴皱纹增多，眼轮匝肌限制韧带及颧皮韧带松弛下移，眶部眼轮匝肌松弛，颧袋出现松垂和皮肤堆积，形成彩带样外观，我们将其翻译为“颧纹”。颧袋与颧纹的形成机制下睑袋和泪槽的形成机制有一定的相似性，它们都与源自于骨面而止于皮肤的韧带有着直接的关系，并且同样是多种衰老因素（组织容量减少、松弛、下移等）共同作用的结果。
由此可见，眼睑及眶周随年龄增长所表现出来的一系列衰老体征往往是综合性因素造成的结果，涉及皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、韧带甚至骨骼等面部的每一层结构，并且都有相对明确的解剖学和组织学基础。当然，衰老体征的表现又是因人而异的，在诊治时需要通过细致的观察和检查来判断求美者存在的或希望矫正的衰老体征所对应的解剖机制，以此作为个性化设计和综合性治疗的基础，并通过手术或非手术的手段让衰老的结构恢复到更年轻时候的位置、形态和组织量，这才是年轻化治疗最根本的含义。
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